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[]
[null,null,null,"           病児保育室　児童票"]
[{"$nulls":7},"              令和　　　　　年　　　　月　　　　日"]
[null,"登録番号",null,null,null,"ＩＤ"]
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[null,"保護者","父・氏名","(　　　歳)",null,null,"お子さんの愛称",{"$nulls":4},"症","B型肝炎：  　歳　  　ヶ月　　　(キャリアーでない)"]
[null,null,"母・氏名","(　　　歳)",{"$nulls":7},"歴","その他(具体的に)"]
[null,null,"自宅住所","(〒　　　　-　　　　　　　　　　)",{"$nulls":7},"周","妊娠中の異常　( なし ・ あり                                                             )"]
[{"$nulls":11},"産","出生時の異常　(　なし　・　あり　)",null,null,"出生体重","　　ｇ"]
[null,null,"自宅電話","　　　　　　　　　（　　　　　　）",{"$nulls":7},"期","出生は　　　(　予定通り　・　　　　　　　　日　　早かった　・　遅かった　)　(　在胎　　　　週　)　"]
[null,"きょうだい",null,"氏名",null,"　　　　　歳　(男 ・女)","  氏名",null,null,"　　　 　　歳　(男 ・女）",null,"乳","首のすわり：　　　　ヶ月            　おすわり：　　　　ヶ月        　　一人歩き：　　　　ヶ月　　　　　　　　　"]
[null,"緊急連絡先","①","氏名",null,"　　　（続柄　　　　　）","②","氏名",null,"　　　　（続柄　　　　　)",null,"児","栄養法　　　　(　母乳　・　人工　・　混合　)"]
[null,null,null,"勤務先",null,null,null,"勤務先",null,null,null,"期","離乳食開始時期　　　前期：　　　　　ヶ月　　　　　後期：　　　　　　　　　ヶ月"]
[{"$nulls":11},"の","幼児食：　　　ヶ月"]
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[null,null,"　　１．熱性痙攣　　　　　　：　初回　　　歳　　　ヶ月　　最後は  　　歳　　　ヶ月  ( これまでに　　　回 )",{"$nulls":8},"予","BCG","　　　 　 　年　  月 "]
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[null,null,"　　３．喘息様気管支炎　　：　継続治療中（薬・吸入）　・　悪化時のみ治療",{"$nulls":8},"接","不活化ポリオ","1回目　　年  　月   ・ 2回目　　年 　月  ・  3回目　　年　　月　・ 4回目　　年　　月"]
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[null,null," 　11．溶連菌感染症　　　　　　　　　　　　12．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）",{"$nulls":9},"おたふくかぜ"," 　　 　　　　年　　　　月",null," 水ぼうそう"," 　　 　　　　年　　　　月"]
[null,null,"入院したこと",null," なし　・ あり      (病名　　　　　　　　　　　　　　　　　歳　     　ヶ月)　　",{"$nulls":7},"日本脳炎","1回目　　　 年　　    月   ・　 2回目　　　　年　　　 月   ・    追加　　　　 年　　　  月"]
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[null,null,"　※ある場合のみ下記に記入してください。",{"$nulls":8},"さ","水分のとり方","　　 ・　哺乳ビン使用　　　　・　スプーン、ストローで飲む　　　　　・　コップで飲む"]
[null,null,"   (喘息、アトピー性皮膚炎、けいれん等で常時服用しているお薬があれば具体的にお書きください)",{"$nulls":8},"ん","ご飯の食べ方","　　 ・　自分で食べる（スプーン、フォーク　・　お箸）　　　・　食べさせている"]
[null,null,"　　・種類：",{"$nulls":8},"の","便・尿の仕方","　　 ・ オムツ　　　　・　トレーニング中　　　　・　トイレでできる（一人で拭ける・拭けない）"]
[null,null,"　　・内服時間：",{"$nulls":8},"様","お昼寝の仕方","　　 ・ トントンされて眠れる　　　　　　・ 特定の物（毛布、ぬいぐるみなど）を持って眠る"]
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[null,null,"　　　　　　　　　なし ・ あり",null,null,"３．小麦(調味料可・完全除去)　 ４．大豆(調味料可・完全除去)",{"$nulls":5},"その他","  　※心配なこと、配慮してほしいことなどがありましたらお書きください。"]
[{"$nulls":5},"５．鶏・牛肉・その他："]
[null,null,"　※避けてほしい食品があればご記入ください。"]
[]
[null,null,"　薬物アレルギー"]
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[null,"緊急連絡先","①","氏名",null,"　　　（続柄　　　　　）","②","氏名",null,"　　　　（続柄　　　　　)",null,"児","栄養法　　　　(　母乳　・　人工　・　混合　)"]
[null,null,null,"勤務先",null,null,null,"勤務先",null,null,null,"期","離乳食開始時期　　　前期：　　　　　ヶ月　　　　　後期：　　　　　　　　　ヶ月"]
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[null,null,null,"勤務先電話",null,null,null,"勤務先電話",null,null,null,"発","人見知り：　　　ヶ月　　　　母親の後追い：　　　歳　　　ヶ月"]
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[null,"かかりつけ病院",{"$nulls":5},"電話",{"$nulls":4},"Hib　ワクチン","　　　□　1　回　目 　 　 　 　□　2　回　目       □　 3　回　目　 　　□　 追　加"]
[null,"これまでの病気"," 　※かかったことのある病気に○をつけてください。",{"$nulls":9},"肺炎球菌","　　　□　1　回　目 　 　 　 　□　2　回　目       □　 3　回　目　 　　□　 追　加"]
[null,null,"　　１．熱性痙攣　：　なし  ・  あり　初回　　　歳　　　ヶ月　　最後は  　　歳　　　ヶ月  ( これまでに　　　回 )",{"$nulls":9},"B型肝炎","　　　□　1　回　目 　 　 　 　□　2　回　目       □　 3　回　目"]
[null,null,"　　２．喘息・喘息様気管支炎　　：　なし　・　あり　　 継続治療中（薬・吸入）　・　悪化時のみ治療",{"$nulls":8},"予","三(四)種混合","　　　□　1　回　目 　 　 　 　□　2　回　目       □　 3　回　目　 　　□　 追　加"]
[null,null,"　　５．アトピー性皮膚炎　 ：　なし　・　あり　　（治療は　内服薬　・　食事療法）",{"$nulls":8},"防","不活化ポリオ","　　　□　1　回　目 　 　 　 　□　2　回　目       □　 3　回　目　 　　□　 ４　回　目"]
[null,null,"　　６．突発性発疹　　　　　　　　　　　　　　７．中耳炎　　　　　　　　　　　　　　　８．りんご病",{"$nulls":8},"接","BCG","　　　□　接　種　　 　 　 　 　□　未　摂　取"]
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