形成外科2017/11/21

眼瞼下垂について 後天性眼瞼下垂について

後天性眼瞼下垂の手術適応

手術適応は、「生活に機能的な支障があれば」ということになります。当院での治療は「美容形成、プチ整形」ではありません。「見た目だけの改善、人に気づかれない手術」を望まれるのであれば、その面で優れた美容外科があるはずです。

もちろん、顔の手術なので、「症状さえ改善したら、見た目のことは知らん!」というわけではありません。「症状をとるために必要な処理」を行い、その上で見た目も極力良くなるように操作します。この「症状をとるために必要な処理」のために傷跡、凹凸などが、美容目的の手術に比べてやや目立ちやすくなる点、術前術後の変化が大きくなりやすい点があります。

また、術後の腫れや出血斑のため、手術したことを人に気づかれずに済むということはまずありません。

後天性眼瞼下垂の治療方法

いろいろな症状の有無、もともとのまぶたの構造、強い痙攣の有無などで治療方法が違ってきます。
当院での治療は①②③です。

①まぶたが開きにくいだけの場合、それに肩こりだけが合併している場合

接着がゆるんだために奥へひっこんだ眼瞼挙筋を引きずり出し、瞼板に固定する「腱膜固定」を行います。
また、眉を上げているために伸びてしまったまぶたの皮膚を必要なだけ切除し、まぶたの中にある横方向のつっぱりがあれば、これを緩める操作が必要になります。

②いろいろな症状を持っている場合や目はしっかり開くのに症状がある場合。軽い痙攣を伴う場合。

上の①に加えて、ミュラー筋を瞼板からはがし、この間に隙間を作ります。これによってセンサーをひっぱる力がいっそう弱まって、症状が改善するというものです。2012~13年ごろから行なわれだした方法で、ADM(advanced desensitization of mechanical receptor of Muller’s muscle)と呼ばれています。

③明らかな痙攣を伴っている場合。痙攣だけでなく、異常収縮が癖になってしまっている場合。

一般に多く行なわれている治療は「ボツリヌス毒素」の局所注射です。ですが、この治療効果は数ヶ月で切れ、繰り返しを要します。しかも、少しずつ効果が弱くなってくるかたも多いです。
 ですので、当施設では、手術で治療しています。
下眼瞼にもミュラー筋があります。これが、原因で痙攣を起こしていると判断された場合はこの筋肉の
部分切除を行ないます。この方法は2017年に発表されました。(下図には描いていません)
これらを行なっても残る重症の痙攣(例えばメージュ症候群)、開瞼失行では、異常収縮をする筋肉の減量を行なうこともあります。痙攣のせいで眉が低くなりすぎている場合は、眉を引き上げる必要があります。
通常は眉のすぐ上の額の皮膚を切除しています。傷跡を眉と額の境界に作ることで目立ちにくくします。
頭髪内、額の上部を大きく切って引き上げる方法もあり、頭髪内や生え際に傷跡を隠すことができますが、
手術が大きくなって全身麻酔を要する割には痙攣している筋肉を十分とれないので第一選択とはなりにくいです。

 大きく分けると上の三つになります。では、他の施設で行われている方法とそれに対する私たちの考え方を述べます。

④「挙筋短縮法」

古典的な手技になります。昔は「眼瞼挙筋」それ自体が伸びていたと考えていたので、この方法が行われてきました。しかし、同時にミュラー筋も短縮され、センサーが異常を来たす可能性、センサー自体が壊される可能性があり、これが行われている施設は減ってきています。「眼瞼下垂ガイドライン」作成チームでは「挙筋短縮法」はしないように持って行きたいのですが、どう悪くなるかを臨床研究しなくてはならず、この研究はおそらく多くの犠牲者が出るためできません。ただ、この「挙筋短縮法」という言葉だけが臨床医の頭の中にしつこく残っており、「眼瞼挙筋」そのものを縮めない方法でもこの名称が使われたりすることもあるようです。いろいろ混乱を招くので学会で整理しなくてはいけませんね。

⑤「ミュラータッキング」

ミュラー筋を引き締め、センサーからの「固有感覚」を強めることによって反射性収縮を増強し、まぶたを大きく開かせる方法です。目ぢからを強めたい、生活の活動性をアップさせたい場合にはこの方法もありかと思いますが、眼瞼痙攣を誘発するリスクがあり、また、いろいろな症状をお持ちの方にこれを行うとかえって悪化することがあります。実際この手術後に症状が悪化し、「なんとかしてくれ」と当院を受診される方もおられます。この方法を勧められた場合は、ご自分に向いた方法かを考えて慎重に決定された方がよろしいかと思います。

⑥さまざまな「腱膜固定法」

腱膜固定法の手技はわかりやすく、多くの施設で行われておりますが、腫れを少なくする、傷を小さくするなどの目的でできるだけ切らないで固定する方法が好まれております。もちろん、最小限でよくなれば言うことありません。ですが、まぶたのつっぱり(下位横走靭帯や挙筋腱膜、眼窩隔膜の横方向の緊張)が強かったり、脂肪が重かったりで、良くならないケースもあります。また、腱膜を固定する際に、ミュラー筋の一部が糸に引っかかってしまうことが時々あります。当院でも過去に恐らくこれが起こったためであろうと考えられる「症状が思ったほどとれない」とか「目が開きすぎる」とかいう好ましくない術後状態を経験しました。また、上記の②や③の手術をすべきなのに簡潔にすませた場合もよくない結果が予想されます。

⑦「重瞼術」で眼瞼下垂が改善するか?

重瞼術の基本的な考え方は、皮膚と瞼板の間に癒着を作ることで、糸で結ぶことでこれを起こします。もし、この時に皮膚-腱膜-瞼板を理想的な位置で固定することができれば、改善するのでしょう。そんなことがまぶたを展開することなくできるのかどうかは私にはわかりません。また、特に「埋没法」では、はっきりした二重を作るために比較的上のほうに糸をかけることがあり、ミュラー筋に糸がかける方法があります。どのくらいの確率かはわかりませんが、このためにミュラー筋が異常収縮し、眼瞼下垂でおこるよりもはるかにひどい症状が出ることがあります。痙攣が強くなり、余計に目が開かなくなったりもします。「外見は良くなったが体調は悪くなった」と言われるかたも結構おられるのです。こうなると治すのは普通の眼瞼下垂の手術よりはるかに難しく、成績も悪いです。

⑧「上眼瞼の皮膚切除」だけ

最も無難な方法ですが、効果も大きくは期待できないと思います。眉がよく上っているかたに行うと結構効果があるかと思いますが、まつげが上を向いてしまうことや、ビックリふたえになるリスクもあります。簡単なようで「腱膜固定法」よりもコツを必要とすると思います。

⑨筋膜移植法

これは基本的に先天性眼瞼下垂症や、外傷、手術などで「眼瞼挙筋」が壊れた場合に対する手術です。他には重症の後天性眼瞼下垂が長く続き、筋肉が萎縮してしまった場合、や「眼瞼挙筋」の動かし方を忘れてしまった場合にも考えられますが、後天性眼瞼下垂に対する第一選択ではないと思います。「腱膜固定」を行なってしばらくしたら動きがよくなるかたもおられますので、待っても改善しない場合に「筋膜移植法」を考えます。

診療の実際

予約

水曜日と金曜日の午後に外来診察を行っています(時間に余裕があれば別の曜日、時間もあり)が、完全予約制です。診察、治療を希望されるかたはまず、外来受診を予約してください。来院可能な日程の候補をご用意いただき、外来診察時間にお電話(089-943-1151)をください。交換員が出ますので「形成外科の眼瞼下垂診察予約を」とおっしゃってください。外来の担当が出ます。「明日どうぞ」ということもあれば、1ヶ月以上先にならないと予約できないこともあります。

外来診察

印刷可能なら予診表(形成外科予診表、眼瞼下垂の予診表)をお書きの上、お持ちください。また、できるだけ、過去の写真をお持ちください。実は先天性下垂だったりすることがあり、その場合は特に小児期の写真が手がかりになります。その他にも写真が治療を行う際の注意点を教えてくれることがあります。
患者さんの状態にもよりますが、診察から説明まで、1時間程度かかることもあります。そこで手術を希望されれば、手術の予約を行います。治療を受けられるのを迷われたり、日程が決められない場合は予約せずお帰りいただき、後日お電話で予約を入れることも可能です。眼瞼の手術は通常、水曜日と金曜日の午前に行います。月曜日、木曜日の午後も手術枠ですが、眼瞼以外の手術優先ですので、寸前にならないと予定を入れられないこともあります。いずれにしても、手術予定日の1週間~1ヶ月くらい前に手術前に必要な検査を行います(外来診察と手術日が近ければ診察直後に検査していただくこともあります)。

手術日

午前手術は8:30ごろに来院していただき、外来から直接手術室へのご案内となります。午後手術は午前10:00ごろに入院していただき、病室から手術室へのご案内となります。遠方のかたで上記の来院が難しい場合は手術予約時に相談ということになります。

手術のあらまし

点滴を入れ、切開するラインを描き、局所麻酔を眼瞼に注射し、手術を行います。時々目を開けていただくために沈静薬、睡眠薬は使いません。時間は上記の①で1時間半程度、組み合わせ次第では2時間を超える場合もあります。痛みは多少(個人差が大きい)あり、まぶしく、目元を触られるのでうっとうしいです。健康になるためと思って耐えてください。こちらも精神集中フルスロットルで手術させていただきますので。

術後

術後はジワジワとした出血が止まるまでの安静と冷却が大切です。眼瞼手術後の安静とは基本、目を開けないことなので、入院を必要とします。また、術後出血というリスクがあります。これが自宅でおきると病院に来られるまでつらいことになります。このリスクは術後日が経つにつれて減りますので遠方のかた、血管が弱い/血を固まらないようにする治療をうけられているかたは長めに入院されたほうが安心できるでしょう。通常、市内のかたで1~2泊、県内市外のかたは2~3泊、県外のかたはそれ以上ですが、7泊を超えての入院は難しいです。抜糸は7~14日後、腫れ具合や来院可能な日を考慮して行います。
経過観察は半年くらい行います。抜糸の時、具合が良さそうなら「次、半年後に」ということもありますし、投薬が必要な時など1月毎ということもあります。

合併症

腫れ、出血斑(アオジ、アオタン)、周囲の知覚障害、傷跡や凹凸など見た目の問題、しばらくの目の乾き、視力の変化などがあります。術式や患者さんの全身状態やまぶたの構造次第で合併症の起こり具合は違います。診察時にもう少し丁寧にお話いたします。

治療効果

これは本当に様々です。全例改善とはなかなかいかず、期待通りの効果が得られないこともあります。一方で劇的に改善するなどということもあります。効果が現れるのも、術中のこともありますし、1年以上経過してからなどということもあります。同じような状態のかたを同じように手術しても全然結果が違うことがあるので、当方も驚かされたり悩んだりします。やはり脳を経由するから複雑なのでしょう・・・。

治療費用

健康保険適応、3割負担で1~2泊の入院で手術費用込みで6~7万円くらいです。入院が長くなると1泊5千円ずつくらいご負担が増えます。個室の場合もご負担が増えます。

 

「眼瞼下垂について」リンク

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